יפוי כח והרשאה בלתי חוזרת לקבלת מידע, ביצוע פעולות והוראה לתשלום
1. אני החתום מטה מר/גב' ת.ז./ ח.פ. (להלן:"הלקוח/ה") מאשר בזאת למסור מידע ומסמכים, ככל שידרשו, המועברים במסגרת תביעת פוליסת ביטוח מקיף ו/או תביעת צד שלישי בעניין רכב שמספרו תאונה מיום (להלן:"התביעה") לעו"ד מאיה מזור (להלן:"הנאמן") הפועלת מטעם חברת "סילוקים בע"מ " (להלן:" החברה").
2. כמו כן, הנני מורה לכם, להעביר את כל תגמולי הביטוח בגין התביעה, לחשבון החברה, המנוהל בנאמנות.
3 .הנני מורה, כי כל המידע והמסמכים בקשר לתביעה, יועברו למשרדו של הנאמן מטעם חברת סילוקים בע"מ עו"ד מאיה מזור, רח' אלי ויזל 2 ראשון לציון, טל': 03-6900090 פקס': 03-6900091, אימייל: [email protected] .
4. הנני מסמיך את הנאמן ומי מטעמו לחתום בשמי על כל טפסי התביעה הנדרשים לשם טיפולכם בתביעה במסגרת פוליסת ביטוח המקיף ו/או ביטוח צד שלישי וכן לבצע את כל ההליכים הדרושים לצורך הטיפול בתביעה, לרבות הסכמת בעלי הרכב הרשום במשרד הרישוי למסירת מידע לחברת הביטוח, חתימה על טופס הסכמה לפרטי נהג ממשרד הרישוי, חתימה על תצהיר בדבר אובדן העדר תביעות ועוד, חתימה על שטר קבלה ועוד.
5. הנני הח"מ, הרשום כבעל הרכב לעיל במאגר משרד התחבורה והבטיחות בדרכים, מסכים בזאת, כי משרד התחבורה והבטיחות בדרכים, יעביר לחברת הביטוח, באמצעות איגוד חברות הביטוח/ מרכז הסליקה של חברות הביטוח. כמו כן הנני מסכים כי יועבר כל המידע על הרכב שמצוי במאגרי כי הרכב של משרד התחבורה והבטיחות בדרכים. זאת לצורך טיפול בתביעתי כלפיכם וקבלת נתוני שאילתא 03 /טופס 1010 .
6. הנני מורה לכם באופן בלתי חוזר, לבצע את התשלום בגין התביעה, מחברת הביטוח של צד שלישי או חברת הביטוח של הביטוח המקיף ו/או באמצעות המחאה שנתתי לכם, הכל לפי העניין, לחשבון של חברת "סילוקים
בע"מ", המנוהל בנאמנות לפי אישור ניהול חשבון שיוצג על ידה.
7. הנני מצהיר בזאת על הסכמתי להגשת דרישה לגורם הנזק, ו/או לכל גורם אחר לצורך גביית כספים, לרבות הגשת תביעה משפטית וניהול התביעה מול הערכאות המתאימות בנסיבות העניין. הנני מתחייב לשיתוף פעולה מלא בניהול ההליך המשפטי וכל שידרש.
8. הוראתי זו הינה בלתי חוזרת, ואינה ניתנת לשינוי או לביטול, אלא באישור הנאמן מראש ובכתב.
ולראיה באתי על החתום היום: